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方方宝林医师郑州市公立医院内科，主治医师，针灸博士西方医疗保健International交流促进会消化道 MDT 该协会均国委员郑州市生物活性症协会制剂针灸数据分析从业者评议会青少年委员郑州市生物活性症协会腹腔后从业者评议会第一届评议会委员CSCO 西方当中叶交胃癌生存冗余项目优秀伤寒患思路特别奖刊出论文 10 余篇，参编著作 1 部主持科研课题 1 项
▊ 伤寒历断言
男同性恋患儿，50 岁，2013 年 6 年初因「悄悄辨认出右边乳肿块」看伤寒于当地公立医院，空心绞腰椎解剖伤寒理确诊为右边白血伤寒症，于 2013 年 06 年初 21 日在该院自为「右边白血伤寒症小型化根治术」。
术后伤寒理：右边胎盘常为性穿孔胃癌，不等 3 cm，右边乳、面部切缘和切口内未曾见胃癌常为和残留，面颊淋巴交 9/15 见胃癌重上新分配；
自体组化：ER（+）、PR（-）、Her-2（++）、Ki-67（60%）。
伤寒患提议：术后自为「TEC」提议放射治疗 6 时间尺度，说明为：表柔比星 50 mg d1、多西他赛 120 mg d1、环磷酰胺 80 mg d1-d5，续贯放射治疗 6 时间尺度，说明为：部位：胸填塞+胸骨上，剂量：2 Gy×25 次，后制剂「他莫昔芬 10 mg bid」肾上腺伤寒患。
该患儿为丙型肝炎，根据术后伤寒理交果，分期为 IIIA 期（pT2N2M0），目以前我们能够获取患儿术以前针灸查体情形及当时MRI检测资讯，但根据术后伤寒理分期情形，患儿初诊时乃是局部当中叶丙型肝炎。
按照 2018 英文版 CSCO 丙型肝炎伤寒患读物[1]，满足一般而言必须之一者可可选择术以前上新常规制剂伤寒患：1）肿块相当大 (> 5 cm)；2）腋窝淋巴交重上新分配；3）HER-2 无疼痛；4）三阴性；5）有保乳自愿，但不等与大小比例大无法保乳者。因此，对于该患儿，初诊可不从作法为上新常规放射治疗。
丙型肝炎离开底物搭桥时代背景，底物搭桥早就带入指导丙型肝炎伤寒患的基础参阅当前，以底物搭桥差别为依据，进自为丙型肝炎底物搭桥，对个体化伤寒患提议的可选择具备关键性性的参阅价值[2]。随着液压基因组关键性性性的不断提升，恰当判断 HER-2 长时间带入底物搭桥伤寒症的关键性性原则。参阅我国《丙型肝炎 HER-2 样品读物（2014 英文版）》[3] 和《人粘膜酪氨酸酶 2 无疼痛丙型肝炎针灸伤寒患数据分析员协商 2016》[4]，不可不对所有胎盘常为性胃癌进自为 HER-2 长时间样品。HER-2 的样品须在资质亮眼的伤寒理实验室进自为自体一个组织化学（IHC）样品或原位杂交（ISH）样品。对于该患儿，术后伤寒理自体组化定时 Her-2（++），可不进自为原位杂交（ISH）样品以恰当伤寒症 Her-2 长时间，确定有否需进自为常规减缓 Her-2 减缓剂伤寒患。
上百，西方绝经以前男同性恋以前丙型肝炎患儿当中 50%～60% 为荷尔蒙酶无疼痛，常规肾上腺伤寒患是减小这类患儿罹患安均性的关键性性意图，如有别于他莫昔芬伤寒患 5～10 年早就带入绝经以前荷尔蒙酶无疼痛以前丙型肝炎患儿的规格肾上腺伤寒患方式[5-6]。但在此之后循证针灸数据， 例如 SOFT 和 TEXT8 年随访数据[7]、ASTRRA 数据分析[8] 和 HOBOE-2 数据分析[9]，都证实重上新组建腹腔功能减缓的伤寒患提议能为绝经以前荷尔蒙酶无疼痛的丙型肝炎患儿带来获益。根据西方生物活性症协会丙型肝炎从业者评议会汇编的《西方以前丙型肝炎腹腔功能减缓针灸系统设计数据分析员协商 (2018 年英文版)》[10]，录用当中高安均性绝经以前荷尔蒙酶无疼痛丙型肝炎患儿可不放弃腹腔功能减缓的肾上腺伤寒患。对于该患儿，初诊年龄 44 岁，绝经以前，针灸评估高危，常规肾上腺伤寒患可不从提议乃是腹腔功能减缓（ovarian function suppression，OFS）重上新组建芳香化酶减缓剂 AI 伤寒患。
罹患：患儿右边白血伤寒症术后 1 年 8 个年初（2015 年 02 年初），「他莫昔芬」肾上腺伤寒患在此期间辨认出右边肩肿物，不等共约 0.8 × 0.8 cm，质硬，活动度差，国界清代，无触痛。
至当地公立医院自为超声检测和回示：右边肩实性下颚，双侧胸骨上淋巴交肿大，双侧腋窝、右下乳及右边胸填塞未曾见异常，肾填塞毛糙，右边侧腹腔内小发炎。胸片：两下肺纹理增粗、不良，右边肺陈旧性肺交核。患儿未曾予看重，未曾自为伤寒患。
后患儿肩肿物相比增高，不等共约 2.0 cm×2.0 cm，3 个年初后（2015 年 05 年初）看伤寒于我院，自为「右边肩皮下一个组织肿物结扎」，伤寒理回示：（右边肩皮下一个组织肿物）较高分化胃癌常为/重上新分配， 交合基本上及伤寒史， 重上新考虑胎盘缺少；IHC：ER（80%）、PR（5%）、Her-2（3+）、Ki-67（70%）。
同时借原胎盘手术伤寒理切片至我院伤寒理体检，伤寒理体检回示：（右边胎盘）常为性胃癌， 非特殊型， 一个表征这两项 II 级。并齐备自体组化检测， 交果回示：ER（90%）、PR（3%）、Her-2（3+）、Ki- 67（60%）， 同时齐备 Her-2 FISH 检测， 交果回示：Her-2 基因组扩增（平面图 1）。
平面图 1 伤寒理解剖年度报告以及丙型肝炎高血压/预报因子样品年度报告
齐备 PET/CT 检测（2015 年 06 年初 03 日），交果回示：1）四肢右边侧 II、IV 北区、双侧胸骨上、纵肾 1、2、4、5、6、8、9 北区、右边侧内乳淋巴交引流北区、右边侧心肾角、右边侧肾上淋巴引流北区、右下肺门、腹腔后多发软一个组织下颚映，上新陈代谢活跃，重上新考虑为多发淋巴交重上新分配；2）右边侧皮下大面积线状增生，上新陈代谢增高，重上新考虑重上新分配，右边侧胸腔脓；3）肝右下外叶较高密度映，上新陈代谢未曾见异常，重上新考虑发炎；4）右边胸骨侧边皮下一个组织及右边以前胸填塞皮下一个组织软一个组织映，上新陈代谢增高，重上新考虑重上新分配。
▊ MDT 讨论及伤寒患现实生活
目以前患儿伤寒症恰当，为右边丙型肝炎术后多发重上新分配（多发淋巴交重上新分配、右边侧皮下重上新分配、右边胸骨右边肩皮下一个组织重上新分配）IV 期，Luminal Her-2 型。对于这样一个当中叶丙型肝炎患儿，如何可选择伤寒患提议，我们进自为了 MDT 讨论。
放射治疗科：当中叶丙型肝炎放射治疗主要绞对脑重上新分配、骨重上新分配等皮下，控制伤寒状或缓和疼痛，此患儿暂不重上新考虑。
外科：当中叶丙型肝炎手术伤寒患的价值目以前仍存有争议，且该患儿为多发淋巴交、皮下重上新分配，暂不重上新考虑手术伤寒患。
内科：以外放射治疗、肾上腺伤寒患及减缓剂伤寒患在内的内科伤寒患是当中叶丙型肝炎的主要伤寒患意图。
因此，MDT 体检建议认为该患儿需放弃内科解救伤寒患，但放射治疗、肾上腺伤寒患及减缓剂伤寒患，这三大伤寒患意图，我们可不如何可选择？
首先，患儿自体组化及 FISH 样品定时 Her-2 无疼痛，对于当中叶丙型肝炎内科伤寒患提议的可选择，第 4 英文版的当中叶丙型肝炎International协商 ABC4 读物录用[11]，对于既往未曾放弃过曲妥珠单减缓常规伤寒患的 HER-2 无疼痛罹患重上新分配丙型肝炎，以曲妥珠单减缓基础上重上新组建伤寒患是这部分患儿当中叶以前沿伤寒患规格提议，可不在以前对所有 HER2 无疼痛当中叶丙型肝炎患儿提供减缓 HER2 伤寒患。因此，患儿需放弃以曲妥珠单减缓基础上的减缓剂伤寒患。
可不该重上新组建放射治疗还是肾上腺伤寒患呢？
ABC4 读物录用，当中叶丙型肝炎以前沿伤寒患提议的可选择，需充分重上新考虑生物学特征、负荷、患儿一般情形、社会工商业学等因素。交合患儿常规肾上腺伤寒患小于 2 年内罹患，重上新考虑原发性肾上腺细菌性，那么在 2018 英文版的 CSCO 丙型肝炎伤寒患读物当中，如果荷尔蒙酶无疼痛但对肾上腺伤寒患细菌性，重上新考虑正因如此放射治疗。北区域性重上新考虑，对该患儿录用自为放射治疗重上新组建减缓剂伤寒患。在制剂可选择上都，患儿既往曾放弃过蒽环类及紫衫类放射治疗，同时患儿一般状况亮眼，重上新考虑得不到患儿重上新组建放射治疗提议。
以前沿伤寒患提议：基于读物录用、MDT 体检建议，从 2015.06.04-2015.09.18，患儿自为 GP 提议放射治疗 6 时间尺度，说明为：吉西他浜 1600 mg d1，d8+顺铂 30 mg d1-3,Q21d；患儿反可不性好，放射治疗后浮现 1 度的消化道自由基和 2 度的造血减缓，经对症伤寒患后好转。同时自为曲妥珠单克隆减缓体绞减缓剂伤寒患，提议为：赫赛的卡 8 mg/kg 首剂、6 mg/kg 序贯。
评分：在伤寒患在此期间，2 时间尺度、4 时间尺度、6 时间尺度后评分，CT 定时：右边侧皮下下下颚，较以前增加，纵肾内多发肿大淋巴交，较以前增加， 评分为部分缓和（partial remission，PR）(平面图 2)。
平面图 2 患儿 CT MRI评分（2015 年 8 年初 26 以及 10 年初 9 日）
本阶段小交：患儿丙型肝炎术后，自为术后常规放射治疗、放射治疗及肾上腺伤寒患，未曾自为减缓剂伤寒患，DFS 小时 20 个年初，后浮现罹患重上新分配，得不到以前沿放射治疗、减缓剂伤寒患，评分 PR。患儿目以前已自为 6 时间尺度的重上新组建放射治疗提议，那么接下来，我们重上新考虑得不到患儿保持放射治疗。
注：保持放射治疗是指通过游离放射治疗使得到控制，达到完均缓和（complete remission，CR），PR，伤寒症平衡（stable disease，SD）以后，为了延缓的十分困难，而有别于更为多放射治疗治疗的一种给小儿作法，保持放射治疗也是当中叶丙型肝炎关键性性的伤寒患方式上。
我国学者绞对当中叶丙型肝炎卡培他浜单小儿保持放射治疗进自为了数项数据分析[12–13]，北区域性已有的数据分析，卡培他浜在当中叶丙型肝炎保持伤寒患当中的与安均性亮眼。
保持放射治疗提议：GP 重上新组建提议以前沿放射治疗 6 时间尺度后，从 2015.10-2018.04 得不到「卡培他浜」制剂保持放射治疗，同时独自得不到曲妥珠单克隆减缓体绞减缓剂伤寒患系统设计至 1 年。患儿领完曲妥珠单减缓赠小儿后，由于右下心室射血分数上升及工商业可能废弃赫赛的卡。
评分：卡培他浜保持放射治疗在此期间，CT 定时：右边肺上叶炎症，适用范围较以前推移不大，纵肾内多发小淋巴交，较以前相近，评分为 SD（平面图 3）。
平面图 3 患儿 CT MRI评分（2015 年 10 年初 9 日以及 2017 年 12 年初 13 日）
伤寒症十分困难：在卡培他浜保持伤寒患 2 年半后，2018 年 04 年初检测和 CT 定时：右边肺多发下颚映，较以前增多，纵肾多发肿大淋巴交，较以前增多、增高， 定时伤寒状十分困难（progressive disease，PD）（平面图 4）。
平面图 4 患儿 CT MRI评分（2017 年 12 年初 13 日以及 2018 年 4 年初 9 日）
伤寒状再次十分困难后，对于近期治的疗提议又该如何可选择？
为此，随后我们对患儿肺部重上新分配故称进自为了腰椎解剖，对在此之后一个组织进自为了均胺基酸PCR（平面图 5）。
平面图 5 一个组织均胺基酸PCR交果
均胺基酸PCR辨认出了以外 AXL、ERBB2、FGF3 等基因组在内的多种关键性液压基因组变异。同时辨认出了多种相可不的在国内已可及的减缓剂伤寒患制剂，这也为近期的伤寒患指明了同方向，带来了在此之后借此。
在对PCR交果进自为了进一步细致的分析后辨认出，Her-2 基因组为该患儿最为关键性的液压基因组。患儿经过一年半的停小儿，右下心室射血分数也恢复正常，同时在此之后医保财政政策浮现，曲妥珠单减缓大幅度的产品，均胺基酸PCR表明 A 类的录用，患儿最后放弃了重上新投入使用曲妥珠单减缓。
主干线伤寒患提议：2018.04 起自为主干线伤寒患，沈阳市瑞浜 40 mg d1，d8，Q21d，同时重上新组建曲妥珠单克隆减缓体绞减缓剂伤寒患。
评分：2 时间尺度、4 时间尺度后评分，2018.07.16 CT 定时：右边肺多发下颚映，较以前增加，纵肾多发肿大淋巴交，较以前增加，评分为 PR。
6 时间尺度后评分，2018.08.29 CT 定时：右边肺多发下颚映，较以前相近，纵肾多发肿大淋巴交，较以前相近，评分为 SD（平面图 6）。
平面图 6 患儿 CT MRI评分（2018 年 4 年初 9 日、2018 年 7 年初 16 日以及 2018 年 8 年初 29 日）
赫赛的卡减缓剂伤寒患相比改善了患儿的社会生活较高质量，然而，不可避免的是，减缓剂伤寒患也某种程度会浮现细菌性问题，及时辨认出减缓剂伤寒患细菌性情形以调整伤寒患提议尤为关键性性。外周血循环系统 DNA 安均性评估可再现患儿在各阶段的治果，评分伤寒患，并安均性评估以前细菌性，帮助可选择、冗余或者及时调整用小儿提议。
在主干线伤寒患在此期间，患儿定期进自为了了外周血 ctDNA 的安均性评估，表明外周血 ctDNA 的丰度呈现倒数相比上升，这也与患儿针灸伤寒患原则上（平面图 7），且未曾辨认出减缓剂伤寒患细菌性特别的变异位点。
平面图 7 外周血循环系统 DNA 样品
尽管主干线伤寒患夺得亮眼的，但患儿浮现造血减缓、体能上升等伤寒症，患儿认为伤寒症不可耐受，不愿独自放弃放射治疗，那么对于 HER-2 减缓剂伤寒患重上新组建放射治疗达到伤寒症平衡的患儿，放射治疗停止后，可重上新考虑可用 HER-2 减缓剂伤寒患重上新组建芳香化酶减缓剂保持伤寒患。在制剂可选择上都，患儿既往曾放弃过 TAM，2018CSCO 当中叶丙型肝炎肾上腺伤寒患 I 级录用为 AI 或氟维司群。重上新考虑患儿伤寒状，于 2018.09.10 起自为保持伤寒患，来曲唑 2.5 mg，Qd，同时独自自为曲妥珠单减缓减缓剂伤寒患。到目以前为止，患儿伤寒状平衡，社会生活较高质量亮眼。
▊ 案例总交
患儿丙型肝炎胃癌术后，自为术后常规放射治疗、放射治疗及肾上腺伤寒患，未曾自为减缓剂伤寒患，无伤寒生存期（disease-free survival，DFS）小时 20 个年初，后浮现罹患重上新分配，得不到以前沿放射治疗、减缓剂伤寒患，评分 PR。后得不到「卡培他浜」保持放射治疗，检测和伤寒状平衡， 无十分困难生存期（progression-free survival，PFS）小时 30 个年初。后伤寒状十分困难，得不到主干线放射治疗、减缓剂伤寒患，评分 PR 后 SD，PFS 小时 4 个年初。后患儿不可耐受放射治疗伤寒症，得不到肾上腺伤寒患重上新组建减缓剂保持伤寒患。患儿目以前的总生存期（overall survival，OS）已达到了 68 个年初。
▊ 参阅文献（References）：
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